Fachklinik für Spezielle Schmerztherapie

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BORRELIOSE

Der Begriff Borreliose ist eine gängige Abkürzung für die Krankheit Lym e-Bor reliose.

Seit den frühen 80er Jahre ist bekannt, daß die Ly me- Borreliose durch das Bakterium Borrelia burgdorferi hervorgerufen wird. Die Übertragung erfolgt durch infizierte Insekten, insbes. Zec ken.

Vorbeugung der Borreliose:

Natürlich sollte die Zecke so schnell als möglich vollständig entfernt werden, dazu gibt es spezielle Vorrichtungen (z.B. www.zeckenschlinge.de). In entsprechenden Risikogebieten sollte man sich ein solches Instrument vielleicht doch zulegen. Nach einem Bericht der Ärztezeitung kann die Borrel iose mit einer Verabreichung von 200 Milligramm Doxycyclin binnen drei Tagen nach einem Zec kenbiß bzw. Zec kenstich wirksam verhindert werden. Eine solche Vorbeugung ist aber nur dann sinnvoll, wenn die Kontaktzeit mit der Zecke mehr als 12 Stunden betragen hat. Unterhalb dieses Zeitlimits ist eine Übertragung der Erreger sehr unwahrscheinlich. Sicherheitshalber kann man nach Entfernung der Zecke dieselbe mit zum Arzt bringen, mittels Laboruntersuchungen kann dann festgestellt werden, ob diese Zecke überhaupt Borrelien in sich trug und somit eine Borrel iose übertragen konnte.

Die Ly me- Borreliose ist eine Multisystemerkrankung und läuft in Stadien ab. Die variable Symptomatik reicht von akuten Hautläsionen (Erythema chronicum migrans) bis hin zu schweren rheumatologischen, neurologischen und kardialen (= das Herz betreffenden) Manifestationen (=Erscheinungen).  
Grundsätzlich kann jede der klinischen Manifestationen (= Krankheitszeichen) isoliert, aber auch in Kombinationen auftreten.

Im Stadium I der Borrel iose tritt als häufigste Frühmanifestation und damit Leitsymptom (= vorherrschendes, hinweisendes Krankheitszeichen) das Erythema migrans (= wandernde, flächenhafte Hautrötung) auf, Tage bis Wochen nach dem Zec kenstich. Die makulöse (= fleckförmige) oder oder papulöse (= knötchenartige), ringförmige Effloreszenz (= Hautausschlag) blaßt im weiteren Verlauf in der Mitte ab.
Begleitend zum Erythema migrans können Allgemeinsymptome wie Fieber, Myalgie (= Muskelschmerz) und Kopfschmerz, selten auch ein Meningismus (= Krankheitszeichen wie bei einer Hirnhautentzündung) auftreten. 
Eine besondere dermatologische (= die Haut betreffende) Reaktionsform stellt das Borrel ien-Lymphozytom dar. Der rötlich livide Tumor tritt bevorzugt an Ohr läppchen, Mamille (= Brust warze) oder Hodensack auf. Das Borrel ien-Lymphozytom kann allerdings häufig nicht eindeutig einem bestimmten Stadium zugeordnet werden. Selten kann es aufgrund hämatogener Aussaat (= Streuung über die Blutbahn) zu multiplen Erythemen (= Hautrötungen) kommen.

Im Stadium II der Borrel iose treten am häufigsten neurologische Manifestationen (= Erkennbarwerden einer Erkrankung) auf (Neuroborreliose), insbesondere die lymphozytäre Meningoradikulitis (LMR) mit typischer klinischer Symptomatik in Form von radikulären (= Nervenwurzel betreffenden) Schmerzen, häufig als quälend und brennend charakterisiert mit nächtlichen Schmerz exazerbationen (= Schmerz verschlimmerungen). 

In unserem bisherigen Patientengut war diesbezüglich hauptsächlich der Pl exus lumbal is (= Nervengeflecht aus der Lendenwirbelsäule) betroffen, seltener der N. ischiadicus. Obwohl davon auszugehen ist, daß die ursächlichen Läsionen das Zentralnervensystem bzw. Rückenmark betreffen, haben wir mit der therapeutischen Lokalanästhesie in Form von engmaschig wiederholten "peripheren" (= außerhalb des zentralen Nervensystems durchgeführten) Blockaden des Pl exus lumbal is bzw. des N. ischiadicus gute Erfolge gesehen. Optimal sind sog. kontinuierliche (= anhaltende, fortlaufende) Blockaden mittels eingepflanztem Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) über 10-14 Tage. Wahrscheinlich ist die schmerz stillende Wirkung darauf zurückzuführen, daß gleichzeitig auch das sympathische System gestört bzw. betroffen ist, da der Pl exus lumbal is ja reichlich vegetative Fasern mit sich führt, gleiches gilt für den N. isch iadicus. 
Als nächst höhere Therapiestufe käme dann auch die kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe) Blockade in Frage. Die aufgeführten, kontinuierlichen Blockademethoden sind weiter unten beschrieben.

In diesem Zusammenhang ist über ein Phänomen zu berichten, das bisher in der Literatur nicht aufgeführt wurde, diagnostisch aber richtungsweisend sein kann. Aufgefallen ist bei mehreren betroffenen Patienten mit Borreliose ein inkonstantes Reflexverhalten. So war der PSR (= Reflex der Kniescheibe n sehne) bei einer Untersuchung regelrecht auslösbar und bei der nächsten, Tage später nicht mehr und umgekehrt.

Ein weiteres Leitsymptom für die Neuroborrel iose (Stadium II) sind Hirnnervenlähmungen, seltener Extremitäten - (= Arme, Beine) oder Rumpflähmungen. Die Meningoradikulitis führt zu einem charakteristischen Liquorbefund (= Untersuchung des Hirnwassers):

1.     Lymphozytäre Pleozytose (= erhöhte Lymphozytenzahl) (zwischen 30/3 und 3000/3 Zellen) und

2.     Liquoreiweißerhöhung

Nach erfolgloser antibiotischer Basistherapie kann zur Schmerztherapie bei Borreliose ambulant zunächst Baclofen (z.B. Lioresal®) versucht werden. Teilweise hilft auch Carbamazepin (z.B. Tegretal®) oder Gabapentin (z.B. Neurontin®) bzw. Pregabalin (Lyrica®) (die Kombination mit Baclofen ist ebenfalls wirksam und spart Carbamazepin bzw. Gabapentin oder Pregabalin ein, womit eine höhere Dosierung und die damit verbundenen Nebenwirkungen vermieden werden kann).

Eine weitere Manifestation des Stadium II der Borrel iose stellt die Ly me-Karditis dar, gekennzeichnet durch Herzrhythmusstörungen, hpts. in Form von AV-Blockierungen unterschiedlichen Grades.

Im Stadium III zeigen sich hauptsächlich zwei Manifestationen (= Erkennbarwerden einer Erkrankung):

1.     Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Nach langer Inkubationszeit (= Zeitspanne zwischen der Ansteckung und Auftreten von Krankheitszeichen) (Monate bis Jahre) folgen einem initial (= eingangs) infiltrativen Stadium charakteristische atrophische Veränderungen: dünne, ähnlich einem Zigarettenpapier, gefältelte Haut bei livider Verfärbung und die Gefäße treten plastisch hervor.

2.     Lyme-Arthritis: Diese Gelenkerkrankung kann mono- oder polyartikulär (= ein oder mehrere Gelenke betreffend), chronisch oder intermittierend ablaufen. Differentialdiagnostisch (= was außer Borreliose sonst noch an Krankheiten in Frage kommt) ist eine rheumatische Genese (= Ursache) (die sog. rheumatoide Arthritis) bedeutsam.

Diagnostik bei Borreliose: 

Der direkte Erregernachweis mittels Kultur oder Mikroskopie bringt zwar einen frühzeitigen Nachweis (sofern eine Anzucht überhaupt gelingt), ist aber sehr aufwendig. In der Praxis kommen deshalb hauptsächlich serologische Verfahren (Nachweis der erregerspezifischen Immunantwort) zum Einsatz, wobei die diagnostische Sensitivität im Frühstadium der Krankheit aber eher gering und erst in späteren Stadien hoch ist. Bei Verdacht auf Neuroborreliose sollte grundsätzlich auch der Liquor cerebrospinalis (= das Hirnwasser) untersucht werden (Liquor/Serum-Paar vom selben Tag). 
Eine zunehmende Bedeutung erlangt auch bei Borrel iose die sog. Polymerase-Kettenreaktion (PCR), weil mit dieser Methode innerhalb kurzer Zeit bereits geringe Mengen an Spirochäten nachgewiesen werden können. Der Nachweis spezifischer Genanteile (Nukleinsäuren) hat den Vorteil, daß lebende Organismen nicht vorhanden sein müssen und es daher beim Transport der Proben keiner besonderen Vorsichtsmaßnahme bedarf. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind bei Borreliose:

·        Liquor (= Hirnwasser)

·        Gelenk punktate (= Flüssigkeit aus dem Gelenk)

·        Hautbiopsate (= Gewebeprobe aus der Haut)

·        Urin.

Differentialdiagnostik (= was außer Borreliose sonst noch an Krankheiten in Frage kommen könnte): Wie oben schon erwähnt, kann eine Arthritis auch rheumatischer Natur sein. Herzrhythmusstörungen sind am ehesten kardial (= das Herz betreffend) bedingt und nur selten auf eine Borreliose zurückzuführen. Radikuläre (= Nervenwurzeln betreffende) Störungen, wie sie im Rahmen einer borreliose bedingten, lymphozytären Meningoradikulitis (LMR) auftreten, können auch einer Multiplen Sklerose zugeordnet werden. Eine zunehmende differentialdiagnostische Bedeutung dürfte die neu entdeckte Huma ne Granu locyten Ehrlichiose (HGE) erlangen.

Die Primärtherapie (= Basis- oder Grundbehandlung) der Borreliose erfolgt mit Antibiotika (z.B. Penicillin V, Doxycyclin, Cefuroxim, Ceftriaxon oder Minocyclin). Persistierende (= trotz Basisbehandlung verbleibende) Beschwerden / Schmerzen sind bei Borrel iose leider oftmals sehr hartnäckig und geben dann Anlaß einen Schmerz therapeuten aufzusuchen.

Nach bisheriger Lehrmeinung entwickelt nur ein Bruchteil der mit Borrel ien infizierten Patienten Späterkrankungen in Form einer Borreliose. Hassler (1998)(2) dagegen fand bei seinen Untersuchungen keinen Patienten, bei dem eine Borrel ien-Infektion symptomlos (= ohne Krankheitszeichen) geblieben ist und empfiehlt deshalb die Antibiotikatherapie bei allen testpositiven (ca. 6 Wochen nach Zec kenbiß) Patienten, denn verschiedene "Volkskrankheiten" wie Arthritis, Nervenlähmungen oder Herzrhythmusstörungen können die Spätfolge eines Zec kenbisses sein. Die neu entdeckte Huma ne Granu locyten Ehrlichiose (HGE) gewinnt differentialdiagnostisch (= was außer Borreliose sonst noch an Krankheiten in Frage kommt) an Bedeutung.

Literatur: (1) Tiller, F.-W.; Diagnostische Bibliothek, Nr. 48, Juni 1997, Blackwell Wissenschaftsverlag. (2) Hassler, D.; Focus-Magazin, Nr. 17 (20.4.1998) - Teilveröffentlichung einer Habilitationsschrift über Borreliose -

Methodenbeschreibung "Kontinuierliche (repetitive) Nervenblockaden mit Katheter":

1. Nervus femoralis (vorderer Oberschenkel nerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leisten bandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist.
   Anwendungsbereiche: (vordere) Oberschenkelschmerzen, Kniegelenksschmerzen und zum Teil Unterschenkelschmerzen (vorderer und innerer Anteil).
2. Gegen Schmerzen der Hüfte (auch Hüftgelenk) und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Pl exus lumbal is-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschen kel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Ner ven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

3.     N. isch iadicus (Ischias -Nerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischias nerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.
Anwendungsbereiche: rückwärtiger Oberschenkel, hinterer und äußerer Unterschenkel, Fuß und Fußgelenk e.

4.     Plexus brachialis: Die Einpflanzung des Katheters erfolgt nahe der Achselhöhle am inneren Oberarm oder im seitlichen unteren Halsbereich (der sog. interskalenäre Zugang).
Anwendungsbereiche: Ellbogenschmerzen und Handgelenkschmerz, auch Fingerschmerzen, in der sog. retrograd hohen Variante oder beim interskalenären (= zwischen zwei Muskelansätzen im unteren, seitlichen Halsbereich) Zugang auch Schultergelenkschmerzen.

Wenn Schmerzen aufgrund einer Borrel iose längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

Weitere Informationen zu Zec kenerkrankungen und zur Borreliose finden Sie unter: www.zec kenbiss-borreliose.de

In Deutschland gibt es mittlerweile an vielen Orten Selbsthilfegruppen. Falls Sie Interesse haben: www.borreliose-bund.de (einfach anklicken).
 

   http://www.bor-reliose.de Webkatalog - zum Finden